پرسشنامه¬ای که پیش¬رو دارید جهت انجام کار تحقیقی با عنوان «عوامل موثر بر توانمندسازی زنان سرپرست خانوار» طراحی گردیده است. لطفاً با پاسخگویی دقیق خود به سوالات در انجام این کار تحقیقی ما را یاری فرمایید.پیشاپیش از همکاری شما سپاسگزاریم.

بخش اول ) مشخصات فردی و اطلاعات زمینه ای : 
● سن پاسخگو : .......       
● وضعیت تاهل پاسخگو : 1 ـ بیوه     2 ـ مجرد    3ـ متاهل 
● سطح تحصیلات پاسخگو :
1 ـ  بیسواد              زیر دیپلم                3 ـ دیپلم و فوق دیپلم                                   4 ـ لیسانس       5 ـ فوق لیسانس و بلاتر 
● در صورت شاغل بودن  شغل پاسخگو : .........
● میزان درآمد خانواده :
1 ـ تا 500 هزار تومان       2 ـ 501 تا 900 هزار تومان       3 ـ 901 تا یک میلیون و سیصد هزار تومان 
4 ـ بالاتر از  یک میلیون سیصدهزار تومان 
● سن اولین ازدواج :......سالگی
● سن بیوگی :.........سالگی
● درصورت بیوه بودن به چه دلیل تا کنون ازدواج نکرده اید؟.......................
● تعداد فرزندان :............. فرزند
1 ) آیا مستمری ( کمک هزینه دریافت ) می کنید ؟1 ـ بلی       2 ـ خیر
2 ) میزان کمک هزینه دریافتی شما چقدر است ؟ ............................تومان
3 ) کمک هزینه دریافتی تا چه اندازه هزینه های زندگی شما را   تامین می کند؟
1 ـ خیلی زیاد             2 ـ زیاد             3 ـ متوسط            4 ـ کم                5 ـ خیلی کم  
4 ) آیا پس انداز دارید ؟ 1 ـ بلی    2 ـ خیر  
5 ) وضعیت مالکیت مسکن شما چگونه است؟
1 ـ مالک     2 ـ مستاجر   3 ـ زندگی با خانواده شوهر    4 ـ زندگی با خانواده خودم 
   5 ـ سایر :.....
6 ) آیا دارای بیماری خاصی هستید؟ 1 ـ بلی         2 ـ خیر   
6 ـ 1 ) در صورت جواب بلی به سوال 6 بگویید مبتلا به چه بیماریی هستید؟ ..................

1 ـ خیلی زیاد       2 ـ زیاد      3 ـ متوسط     4 ـ کم      5 ـ خیلی کم

1 ـ خیلی زیاد       2 ـ زیاد      3 ـ متوسط     4 ـ کم      5 ـ خیلی کم

1 ـ خیلی زیاد       2 ـ زیاد      3 ـ متوسط     4 ـ کم      5 ـ خیلی کم